重慶職工醫保兩病門診用藥報銷政策

適用人群:符合中國高血壓、糖尿病防治指南標準，需長期門診用藥的參加城鎮職工基本醫療保險的“兩病”患者。診斷管理:診斷機構:診斷機構擴大到我市三級醫保定點醫療機構，取得執業醫師資格的醫生作為診斷醫師。

診斷確定:參保人在醫療機構申報或在就醫過程中符合“兩病”診斷標準的，可申請“兩病”門診用藥保障待遇；符合我市門診特殊疾病准入標準的，也可按規定申請門診特殊疾病待遇。

由就診醫療機構在醫保資訊系統為其辦理“兩病”門診用藥保障待遇及建立“兩病”患者初始電子檔案，並將相關資訊推送到醫保“兩病”管理平臺。“兩病”患者原則上不單獨辦理“兩病”就醫憑證，直接憑社會保障卡或電子醫保憑證就醫。

對確需辦理“兩病”就醫憑證的，也可由診斷機構為其辦理“兩病”就醫憑證。已經享受我市職工醫保高血壓、糖尿病門診特殊疾病待遇的患者可自願申請成為我市“兩病”門診用藥保障物件。

未享受門診特殊疾病待遇但已經在衛生健康部門實行規範化管理的職工醫保“兩病”參保人可在對其進行規範化管理的醫療機構申請成為我市“兩病”門診用藥保障物件。

我市城鄉居民基本醫療保險“兩病”門診用藥保障與我市職工醫保“兩病”門診用藥保障實行互認，轉換參保險種時無需重複檢查。用藥保障:我市“兩病”門診用藥保障待遇與門診特殊疾病待遇不重複享受。

“兩病”門診用藥保障物件符合我市門診特殊疾病准入標準的，也可按規定申請享受門診特殊疾病待遇，同時停止享受“兩病”門診用藥保障待遇。“兩病”患者門診治療範圍為藥品目錄中降血壓、降血脂、降血糖藥物及我市門診特殊疾病規定的“兩病”檢驗檢查專案；優先選用集中帶量採購藥品，今後國家和我市集中帶量採購藥品變化的按變化後的執行。

“兩病”患者門診治療範圍中的降血壓、降血脂、降血糖藥物包括：利尿劑、α受體阻滯劑和β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑及其複方製劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑及其複方製劑、調節血脂藥、糖尿病用藥及降血壓、降血脂、降血糖的中藥。“兩病”患者門診用藥通過按專案付費和按人頭付費兩種方式予以保障。

“兩病”患者在我市所有醫保定點醫療機構或定點零售藥店發生的符合保障範圍規定的藥品和檢驗檢查費用，扣除起付線按規定的報銷比例、限額報銷後，剩餘費用由本人承擔。

醫保經辦機構根據醫療機構或定點零售藥店實際發生的醫保範圍內的報銷費用按月撥付。按專案付費的具體支付標準：報銷比例：在二級及以下醫療機構：集中帶量採購藥品報銷比例為100%；非集中帶量採購藥品、檢查檢驗專案費用報銷比例為80%。

在三級醫療機構就醫的，報銷比例為80%。起付線：在二級及以下醫療機構不設起付線，三級醫療機構起付線為880元。

報銷限額：隨用人單位參加職工醫保人員及以個人身份參加職工醫保二檔人員：患有高血壓或患有糖尿病的年報銷限額為1400元/人·年，同時患有高血壓和糖尿病的報銷限額為2800元/人·年；以個人身份參加職工醫保一檔人員：患有高血壓或患有糖尿病的年報銷限額為1000元/人·年，同時患有高血壓和糖尿病的報銷限額為2000元/人·年。

居住地或工作地相對固定的“兩病”參保患者，可選擇按人頭付費的保障方式。“兩病”參保患者自願選擇居住地或工作地一個鄉鎮衛生院或一個社群衛生服務中心作為本人“兩病”門診定點治療機構。

定點治療機構負責患者的門診治療服務，並按規定滿足患者門診治療服務需求。費用由醫保經辦機構與定點治療機構分別按高血壓30元/人·月、糖尿病70元/人·月的人頭標準按月結算、年終考核清算。

複診續方:“兩病”患者的治療機構為我市所有醫保定點醫療機構。探索“互聯網+”與醫保支付結合的模式，通過建立電子處方流轉平臺實現實時結算，“兩病”患者可憑醫保定點網際網路醫院開具的電子處方，到能穩定供應集中帶量採購藥品且已聯通電子處方流轉平臺的定點藥店購藥，按規定報銷相關費用。

單張處方給藥劑量不超過12周的實際用量。享受“兩病”門診用藥保障待遇的參保人員，連續6個月以上未進行門診治療的，暫停享受“兩病”門診用藥保障待遇。

因客觀原因造成暫停的，可在就診醫療機構登記恢復待遇。

異地就醫:辦理了跨省異地就醫備案的市外“兩病”患者，在市外異地直接聯網結算的醫保定點醫療機構就醫的，按異地就醫規定執行；在市外異地非直接聯網結算的醫保定點醫療機構就醫，由參保人員先行墊付相關費用，再到參保地醫保經辦機構按本辦法的規定報銷。